Bütüncül Psikoterapi

Kendilik bozukluklarının tedavisinde sağlıklı bir ilerlemenin olması için hasta ve terapist arasında terapotik bir ittifakın kurulması şarttır. Literatüra baktığımız zaman terapotik ittifakla ilgili her kuramın kendine göre farklı bir bakış açısı olduğunu, kuramcıların bu ittifakı kendi kuramlarına göre ele aldığını görüyoruz.

Bütüncül Psikoterapi Perspektifinde Kendilik Bozukluklarında Terapotik İttifak

Hal böyle olunca terapotik ittifakla ilgili ortak bir noktada buluşulamadığını görmekteyiz. Biz de kendi bakış açımızda bilinenin aksine her insanı bireysel ve bir bütün olarak gördüğümüz için herkesle aynı şekilde bir terapotik ittifak kurulamayacağı kanaatindeyiz. İnsanların kişilik yapıları farklı olduğu için her kişilik yapısıyla kurulan terapotik ittifakın da farklı olduğunu düşünüyoruz. Kendilik bozukluklarını da nesne ilişkileri bağlamında bağlanma stilleri üzerinden ele aldık.

Bağlanma Stilleri Açısından Kendilik Bozuklukları

Çocuk dünyaya geldiği andan itibaren bir bağlantı nesnesi arar. Bu bağlantı nesnesi çoğunlukla çocuğun temel bakım ihtiyaçlarını karşılayan anne olabileceği gibi baba, babaanne, hala, teyze gibi başkaları da olabilir. Eğer çocuk dünyaya geldiğinde bir bağlantı nesnesi bulamaz yani birisine bağlanamazsa ya ölür ya da zihinsel yapısı gelişmediği için mental retarde biri olur. Kısacası bebek dünyaya geldiği andan itibaren hayatını sürdürebilmek için bağlanacak bir nesneye muhtaçtır ve bir bağlanma ilişkisi kurmak zorundadır.

Bu bağlanma ilişkisi 0-3 yaş döneminde ayrışma-bireyleşme süreçlerini de içine alarak şekillenir ve kişinin bir ömür boyu insanlarla kurduğu ilişki şeklini belirleyen bir kendilik yapılanmasına dönüşür. Yani yetişkinlik dönemimde insanlarla kurduğumuz ilişki aslında 0-3 yaş döneminde annemizle kurduğumuz ilişkinin yansımasıdır. O dönemde eğer annemizle sağlıklı bir bağ kurmuşsak eşimizle, arkadaşlarımızla ve çevremizdeki kişilerle güvene dayalı sağlıklı bir ilişki kurarız. Eğer insanlarla kurduğumuz ilişki sorunlu ve bize zarar veriyorsa bunun nedeni 0-3 yaş döneminde annemizle sağlıklı bir şekilde kuramamış olmamızdır.

Literatüre baktığımız zaman bebeklik döneminde kurulan bu bağlanma ilişkisiyle ilgili en çok karşımıza çıkan John Bowlby’nin bağlanma (attachment) kuramı çalışmalarıdır. Daha sonra Mary Ainsworth, Margeret Mahler, Kim Bartholomew gibi birçok bilim insanı gözlem ve labarotuar çalışmalarıyla Bowlby’nin çalışmalarını günümüze taşımışlardır. Bu çalışmaların ortak noktası çocuk anne arasındaki bağlanma ilişkisinin “Güvenli Bağlanma” ve “Güvensiz Bağlanma” şeklinde sınıflandırılmasıdır.

Dinamik psikoterapi kuramının son dönem temsilcileri olan Otto F Kernberg ve James Masterson kendi kuramlarında tanımladıkları kendilik patolojilerini anne bebek arasında kurulan güvensiz bağlanma ilişkisine dayandırmaktadır. Farklı çalışmalarda kendilik patolojileri ve güvensiz bağlanma stilleriyle ilgili çok farklı sınıflandırmalar yapılmıştır. Biz de daha bütüncül bir perspektiften baktığını düşündüğümüz için J.Masterson’ın kendilik yapılanmaları ile K. Bartholomew’in içsel çalışan modeline göre klinik deneyimlerimizi de ele alarak hasta terapist arasındaki terapotik ittifak nasıl kurulur buna değineceğiz.

Buna göre;

Kim Bartholomew (İçsel Çalışan Modeller) James Masterson (Kendilik Yapılanmaları)

Güvenli Bağlanma stili Gerçek Kendilik

Korkulu Güvensiz Bağlanma Stili Şizoid Kendilik Yapılanması

Kayıtsız Güvensiz Bağlanma Stili Narsisistik Kendilik Yapılanması

Saplantılı Güvensiz Bağlanma Stili Borderline Kendilik Yapılanması

Kendilik Yapılanmalarıyla Kurulan Terapotik İttifak

Anne çocuk arasında güvenli bir bağlanma ilişkisiyle gerçek bir kendilik oluşması için dört temel etkileşimin sağlıklı olması şarttır. Bunlar; göz teması, ses tınısı, dokunma ve senkronizasyondur (uyumlu ilişki). Bu dört etkileşimin yaşanma şekline göre şizoid, narsisist ve borderline kendilik bozuklukları oluşur.

Nesne ilişkileri açısından baktığımızda hastanın nesneyle kurduğu bağlanma ilişkisinden doğan kendilik yapılanmasına göre bir örüntü şekli oluşur. Hasta bu örüntüden başka yaşam şekli bilmediği için terapistini de aynı örüntünün içine sokar. Terapist ise 0-6 yaş döneminde oluşan ve hayatın her alanında ve terapide de tekrar eden bu örüntüyü görür. Bu örüntüyle yeni bir bağlanma ve ayrışma bireyleşme ilişkisi kurar. Yani hasta, terapide yeni bir deneyimle 0-6 yaş dönemini tekrardan yaşayarak gerçek kendiliğe ulaşır. O zaman terapistin hasta ile teropotik bir ittifak kurabilmesi için ilk etapta kişilik örüntüsüne göre (Şizoid, narsisist, borderline) bir göz teması, ses tınısı, dokunma ve senkron bir ilişkisi kurmalıdır.

Kendilik Bozukluklarına Göre Kurulan Terapist Hasta Etkileşimleri

Bu bölümde şizoid, narsisist ve borderline hastalarla nasıl bir göz teması, ses tınısı, dokunma ve senkronizasyon etkileşimi kurulmalı? Deneyimlerimizden de paylaşımlarda bulunularak bu konuya açıklık getirilecektir.

Göz Teması

Şizoid hasta 0-6 yaş döneminde annesiyle göz teması kurmamıştır. Bu nedenle doğrudan kurulan bir göz teması hastayı görünür kıldığı için, bilmediği ve deneyimlemediği bir örüntünün içine soktuğu için hastayı rahatsız eder. Hasta tüm insanlarla doğrudan bir göz teması kuramadığı için terapistin hastanın gözlerinin içine bakması onu ürkütür. Bu nedenle terapist doğrudan göz teması kurmamalı, hastanın gözlerinin içine bakmamalı, hastadan gözleri kaçırmalı. Ancak terapist hastayı çok iyi gözlemlemeli. Eğer hasta göz teması kuruyorsa bunu da kaçırmamalı. Kısacası hasta baktıkça bakmalı hasta gözlerini kaçırdıkça kaçırmalı. Terapist gözleriyle “sen izin verdiğin kadar ben seninle ilişki kurarım” mesajı vermeli.

Narsisistik hasta özünde değersizlik hissi taşır ve buna dayanamadığı için hep kendini değerli göstererek var eder. Kendi ve yaptıklarıyla övünür. Etrafındakilerin ona karşı hayranlık ifadelerinden beslenir. Terapi seansında da terapistin ona hayranlıkla bakmasını bekler. Terapist ona bakmaz başka şeylerle ilgilenirse gözlerini kaçırırsa kırılır ve incinir, kendisini değersiz hisseder. Bu nedenle terapist hastayla sürekli göz teması kurmalı ve hastaya hayranlıkla bakmalıdır.

Borderline hasta annesiyle tutarsız bir ilişki kurmuştur bazen annesi ona coşkuyla ve sevgiyle bakmış ve sen dünyanın en değerli varlığısın duygusunu yaşatmıştır. Bazen de ona öfkeyle ve tiksintiyle bakmış ve nereden hayatıma girdin hayatımı mahvettin hissini yaşatmıştır. Borderline hasta bu ikinci değersizlik duygusuna dayanamaz hep iyi kendilikte kalmak ister. Bu nedenle terapistin kötü kendiliğe sokan her bakışı onu öfkelendirir. Bu nedenle terapist hastanın coşkusuna coşkulu bir bakışla karşılık vermeli terapistin gözlerinin içi gülmeli. Hasta kötü kendiliğe geçip de kendini değersiz istenmeyen biri olarak gördüğünde de terapist hastaya şefkatle bakmalı ve ben buradayım senin yanındayım, seni dinliyorum mesajı vermeli. Terapist göz temasını sürekli sıcak tutmalı.

Ses Tınısı

Şizoid hasta terapide aynı ses tonuyla konuşur. Sesinde bir duygu emaresi yoktur. Sesinde inişler ve çıkışlar yoktur. Tek düze konuşur. Hasta konuşurken farklı bir konuya geçer ama konular arasındaki geçişlerde ses tınısında bir değişiklik olmadığı için bir çok terapist disosiye olur (dağılır). Buna dayanmak terapist açısından çok zordur terapistin uykusunun gelmesi, dakikalarca esnemesi muhtemeldir. Tabiri yerindeyse annesinin onu duygudan yoksun bırakarak öldürdüğü gibi hasta da ses tınısıyla terapisti öldürür. Terapist canlı konuşmaya çalışır, hastayı canlandırmak için zorlar, esnemelerine ve dağılmalarına bahaneler üreterek hastaya açıklamalarda bulunursa bu hastaya güven vermez, terapotik ittifak bozulur. Hastayı dikkatle dinlemeli onun ses tınısına onun ritmiyle yumuşak ve sakin konuşmalarla karşılık vermeli. Üst perdeden konuşmamalı. Keskin ve sert bir üsluptan kaçınmalı. Sessizlik olursa da buna tahammül edebilmeli. Arada dakikalarca sessizlik olsa da bu sessizliği hastanın bozmasına izin vermeli. Buna dayanmak gerçekten çok zor bunu başaramazsa terapist dürüst olmalı. “Zihnim dağıldı, sizi anlamadım, aklım başka yere gitti, annenizden bahsediyordunuz konu nasıl kardeşinize geldi anlamadım, anlattıklarınızı tek cümleye indirger misiniz?” gibi ifadeleri açıkça kullanmalı. Yetersizlik duygusuna kapılmamalı.

Narsisistik hasta daha çok kendisini yüceltici başkalarını ise değersizleştiren bir konuşma içerisindedir. En becerikli, en başarılı ve en tecrübeli olan kendisidir. Diğerleri ise hep eksik ve kusurludur. Üst perdeden konuşur, ses tonu keskin ve vurguludur. Bunun yanında terapisti çok iyi dinler, en ufak bir suçlayıcı, eleştirel bir ifade duyarsa kırılır ve incinir. Bu onda öfke duygusunu tetikler. Bu nedenle terapist kelimelerini çok iyi seçmeli yargılayıcı ve suçlayıcı ifadelerden kaçınmalıdır. Onun varlığını kimliğini onaylamalı onu sürekli aynalamalıdır. İçerik yansıtmalarını sık sık yapmalıdır. Ses tonu net ve güçlü olmalıdır. Hastanın değersizleştirmelerine karşı küçülmemeli sesi kısılmamalı. Terapist kem küm etmemeli ve kendisini savunma gayretine girmemeli çünkü onun terapisti zayıf, aciz, güçsüz olmamalı. “Şu kitabı okumuşsunuzdur. Şu kişiyi tanıyorsunuzdur” gibi söylemlere dürüstçe “okumadım, bilmiyorum, tanımıyorum” gibi gerçek cevaplar vermeli.

Borderline hasta hep iyi kendilikte kalmak için hep coşku ve heyecanla konuşur, cıvıl cıvıldır. Terapist hastanın bu coşkusuna karşılık vermeli onun heyecanını yansıtmalı. Borderline hastalarda hızlı duygu değişimi olur. Beş dakika önce gülen kahkahalar atan hasta beş dakika sonra ağlamaya başlayabilir. Terapist de buna göre hastaya göre ses tonunu ayarlamalı. Coşkulu anında coşkuyla konuştuğu gibi hüzünlü anında da sesi biraz kısmalı “bu sana ne hissettirdi, biraz duygulandınız mı?” gibi ifadelerle onun duygusunu görmeli. Öfkelendiği zaman ise ses tonuyla onun öfkesini onaylamalı “çok kızdınız, çok öfkelenmiş olmalısın” gibi ifadelerle duygusunu etiketlemeli. Bu yaklaşım bu yaklaşım Masterson ve Kernberg’e göre iyileştiricidir. Ancak biz terapotik ittifak için bu yaklaşımın gerekli olduğunu düşünüyoruz. Terapotik ittifak kurulduktan terapist hasta arasında bağlanma ilişkisi oluştuktan sonra ayrışma bireyleşme sürecinde farklı bir yaklaşım sergilenebilir.

Dokunma

Dokunma dediğimiz annenin çocukla kurduğu fiziksel temas. Aslında üzerinde durduğumuz ana tema 0-3 yaş döneminde anne ile kurulan ilişkinin terapide tekrarlanması ve terapistin bu örüntü üzerinden yeni bir yapılandırma yapmasıdır. Ancak benimsediğimiz yaklaşıma ve kültürel farklılıktan dolayı hasta ile fiziksel bir temas kuramıyoruz. Bu nedenle biz bu dokunmayı terapistin hastanın yüreğine dokunması ve onu onaylaması olarak ele alıyoruz.

Biz terapiye kendilik bozukluğu ile gelen hastayı 0-6 yaş döneminde saplanmış bir birey olarak görüyoruz. Yaşı ne olursa olsun onun yaptıkları çocukça şeyler. Hastanın duygularını ifade edememesi, küsmesi, ilişkileri bozan davranışları, büyüklenmeciliği, aşağılamaları, bölme başta olmak üzere uyguladığı savunmaları 0-6 yaşındaki çocuğun yaptığı şeyler. Bu durumda biz yaşı ne olursa olsun karşımızda bir çocuk olduğunu düşünerek bir çocuğa yaklaştığımız gibi yaklaşıyoruz.

Şizoid hasta duygularını tanımıyor bilmiyor. Çünkü annesi o duyguları etiketlemediği için kendisi bu duyguları hiç deneyimlememiş bilmiyor. Terapist ifade etmesi gereken duygularını “Bu korku veren bir şey nasıl korkmazsın, acı veren bir şey anlatıyorsun yüzün donuk, üzülmüşsün ama yüzünde tebessüm var” gibi duyguları doğrudan yüzleştirmek şizoid hastaya iyi gelmez. Terapist hastanın tanımlayamadığı duyguları mutlaka görecek ama duygunun adını koymayacak. “Buraya biraz bakabilir miyiz? Biraz korkmuş olabilir misiniz? Ne hissetmiş olabilirsiniz? Ben böyle düşünüyorum size göre bu nasıl bir şey?” gibi yaklaşımlarla o duyguyu hastanın kendisinin etiketlemesi sağlanır. Bazı hastalar bunu yapamaz ama biz biliyoruz ki ifade edilemeyen her duygunun bedende bir ifadesi vardır. Terapist “bedenine bakabilir misiniz? Bedeninizin neresinde ne oluyor” diyerek o duygunun bedendeki yerini bulup bedeni üzerinden duygu etiketlemesi yapabilir. Hasta dış dünya ilişki kurmaktan kaçındığı gibi terapistle de ilişki kurmaktan kaçınır. Ancak terapistin bilmesi gereken en önemli şey, hasta ilişki kurmak istemediği için kaçınmıyor, aslında çok fazla ilişki kumrak istiyor ama ilişkiden zarar göreceğini düşündüğü için geri çekiliyor. Dilemma dediğimiz ambivelans yaşıyor. Terapist bu ikircikli duyguyu “bir tarafın insanlarla ilişki kurmak isterken diğer tarafın onlardan zarar göreceğini düşünerek kendisini geri çekiyor olabilir mi?” diyerek tam da hastanın yüreğine dokunur. Hastanın duygularını şizoid dilemma yorumuyla etiketler. Terapist bütün yorumlarını, duygularını, düşüncelerini “ben böyle düşünüyorum, hissediyorum” şeklinde kendisi üzerinden açıkça ifade eder.

Narsisistik hasta dünyayı kendi bakış açışıyla algılar. İnsanlar kendi kafasındaki gibidir. Kendisinin dünyaya uyması gerekirken dünya kendine uymalıdır. Aynı bir yaşında çocuk gibidir. Masterson’un kavramıyla füzyondadır. Terapistin hastaya doğruyu gösterme çabaları boşunadır çünkü tek doğru vardır onun doğrusu. Bu nedenle yüzleştirmelerin hiçbir faydası olmaz aksine terapotik ittifakı kesinlikle bozar. Terapist bir çocuğa yaklaşır gibi yaklaşmalı, bir annenin bir yaşındaki çocuğun öfkesini regüle ettiği gibi hastayı sakinleştirmeli. Terapistin yapması gereken hastayı aynalamak ve yorumlamaktır. Eşinin kendisiyle ilgilenmediğinden, ona kapıyı açmadığından, onun beklentisine karşılık vermediğinden şikayet eden bir hastaya terapist “eşinin evi dağınık bırakması, kapıyı açmaması, çocuklarla ilgilenmemesi, sana karşı güler yüzlü olmaması seni çok kırıyor ve incitiyor ki öfkelenmekten başka bir şey yapamıyorsun. Peki başka ne yapabilirsin?” diyerek aynalayarak yorumlanır.

Borderline bir hasta çocukluk döneminde fiziksel ve duygusal olarak annesi tarafından birçok defa terk edilmiştir. O da bu ayrılığa dayanamayarak annesi tarafından terk edilme korkusuyla anneye yapışır. Anne bu yapışmadan bunalır çocuğu iter. Bu sefer çocuk daha fazla yapışır. Bu örüntü sürekli tekrar eder. Hasta farkında olmadan terapisti bu örüntüye sokmak ister. Zaman zaman onu aşağılar, değersizleştirebilir, terapinin işe yaramadığını söyler hatta bazen birkaç hafta terapiye gelmez. Terapist sınır koyarak hastanın yapışmasına izin vermeyerek onu bireyselleşmeye doğru götürmeli ve develüasyonlarına saldırmalarına “ben her zaman buradayım, dilediğin zaman sana yardımcı olmaya hazırım” mesajı vermeli. Borderline hastanın anneden alamadığı koşulsuz kabulu terapistinden almalı.

Senkronizasyon (Uyumlu İlişki)

Senkroniyasyon dediğimiz şey hasta ve terapist arasında karşılıklı güvene dayalı bir uyumun oluşmasıdır. Buna sirkte akrobasi yapan iki cambazın ilişkisini örnek gösterebiliriz. Sirkte sallanarak havada taklalar atarak el ele tutuşan iki cambazın aralasında senkron bir ilişkinin olması şarttır. Bunun yanında cambazlardan biri diğerinin elini tutacağından o kadar emin olmalı ona o kadar güvenmeli ki elini uzatabilsin. Diğeri de onun elini tutabileceğinden o kadar emin olmalı ki elini tutabilsin.

Bizde hasta ve terapistin sanki piste çıkarak karşılıklı dans etmeleri şeklinde bunu açıklayabiliriz.

Şizoid hasta bir tarafıyla piste çıkmak ve dans etmek ister, diğer tarafıyla da güvenebileceği bir partner bulamayacağını düşündüğü ve insanların bakışlarından dolayı görünür olmaktan çekindiği için oturmak ister. Partneri onu “ben seninle dans etmek istiyorum ama sen bilirsin, sen ne zaman istersen istediğin şekilde seninle dans edebiliriz” şeklinde teklifte bulunmalı. O ara ara partnerine bakacak, ona güvenene kadar onu inceleyecek. Pisti ve diğer insanları gözlemleyerek güvende hissettiği zaman partneriyle dansa kalkacaktır. O zaman gelince partneri hazır olmalı ve onu dansa kaldırmalı. Dans ederken mesafeyi o ayarlamalı ve partneri onun mesafesine uymalı. Yakın olmak isterse ona yaklaşmalı, uzaklaşmak isterse dansı bozmadan belli bir mesafede durmalı. Onun her hareketini takip etmeli onun belirlediği dans figürlerini yapmalı. Bilmediği bir dans figürü varsa açıkça ben bunu bilmiyorum demeli.

Terapist de aynı o partner gibi olmalı. Hastanın izin verdiği sürece ilerlemeli. Durmak istediğinde durmalı, yaklaşmak istediğinde yaklaşmalı, uzaklaşmak istediğinde buna izin vermeli. Bunun yanında ben hep buradayım dilediğin zaman dilediğin şekilde seninle ilişkiye hazırım mesajını vermelidir.

Narsisistik bir sevgiliyi dansa kaldırmak isteyen partner onun gönlünü yapmalı. Onun biricik ve önemli oluğunu ona göstermeli. Bugün çok güzelsin, çok tatlısın, insanların gözü sende gibi ifadelerle ona iltifatlar yaparak alt yapıyı hazırlamalı. Dansa kalkınca ona yakın ve sıcak olmalı. Yanlış adımlarını, yanlış hareketlerini yüzüne vurmamalı. Yaptığı figürleri onaylamalı ve “çok güzel dans ediyorsun” diyerek onu aynalamalı. “Sen de şöyle yap, ayağını şöyle atmalısın, elini şuraya koymalısın” gibi sözlerinden rahatsız olmamalı. Terapist de seansta partnerin yaptığı gibi yapmalı. Onun olumlu yönlerini fark etmeli ve bunu yansıtmalı. Karşısında dik durmalı, onun koluna girip onun gönlünce gitmeli. Eğer sıkıntı verecek durumları fark ederse “ama ve fakat”larla yumuşak bir şekilde ona fark ettirmeli. Onu yönlendirmeye, ona şekil vermeye çalışmamalı.

Eğer partner borderline birini dansa kaldırmak istiyorsa karşısında dik durmalı, kılık kıyafetiyle karizmatik görünmeli. Hal hareket ve tavırlarıyla havalı olmalı. Karşısındaki istemem dese de naz yapıyordur, gülüşüyle, kırıtmasıyla kalkmak istediğini bir şekilde belli eder. Partner bunu görmeli “hadi kalk dans edelim” diyerek elinden tutup biraz zorlamalı. Dans ederken iltifatlar yağdırmalı biraz da abartmalı. “Çok tatlısın, çok estetik hareketlerin var, çok seksisin” gibi ifadelerle onu kışkırtmalı. Onunla dans ederken tüm gözü onda olmalı. Başkalarına kesinlikle bakmamalı ve onlarla ilgili hayatta yorum yapmamalı. Hatta “göz kamaştırıcısın, gözüm senden başkasını görmüyor” gibi sözler söylemeli. Çok yakın olmalı ve ara ara onun vücudunda elini gezdirmeli.

Borderline biri ile partneri arasındaki ilişki bu boyutta olsa bile terapi odasındaki ilişki bu boyuta taşınmamalı. Terapist ise seansta hastasının karşısında dik durmalı, coşkusuna coşkuyla karşılık vermeli ama cıvımamalı. Hastanın erotizasyonlarına, gülüşüne, beden hareketlerini fark etmeli ama sınırını kesinlikle korumalı. Hastanın koşulsuz sevilmenin ne olduğunu bilmediği için bunları sevgi alabilmek için yaptığını bilmeli. Terapist hastadan etkilenir, tahriklerine kapılırsa onun örüntüsüne girmiş olur. Hatta ileri gider terapi odasındaki ilişkiyi dışarı taşırsa hastaya büyük bir zara verir. Hastaya başkalarından örnekler vermek, başkalarını anlatırken onları destekleyici konuşmak fayda etmez. Çünkü hasta o esnada bölmenin agresif birimindedir diğer tarafı kesinlikle görmez. Bu nedenle terapist seansta sadece hastayı konuşmalı hasta dışsallaştırdıkça terapist hastayı kendine yöneltmeli.